Директору Центру позашкільної освіти  Н. Б.  Христюк

від _____________________________

_____________________________

(П., І., Б)

що проживає за адресою:

телефон _____________________________

                                                            ЗАЯВА
Прошу прийняти мою дитину _____________________________________________________________                                                                                                                                        П.І.Б.

дата народження ________________ у гурток_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата _______                                                                    ____________________

                                                                                                                (підпис)